華法林是一種抗凝血的藥物。它通過抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成，對抗有凝血功能的維生素 K 的作用，降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)，從而起到抗凝作用。華法林口服吸收完全，起效和作用時間可以預(yù)測，已在臨床上作為主要的口服抗凝藥物。但是，如何正確使用華法林，主要有以下幾個方面的問題。
一、什么情況下需要使用華法林？
1、心臟瓣膜置換術(shù)后
心臟瓣膜發(fā)生病變的患者在手術(shù)換瓣后，尤其換的是機械瓣時，應(yīng)永久口服抗凝藥物治療。生物瓣發(fā)生血栓栓塞的可能性明顯小于機械瓣, 一般術(shù)后抗凝 3 個月即可。
2、房顫
房顫是心房纖顫的簡稱，房顫患者心房內(nèi)易形成血栓并極易脫落游走，?？蓪?dǎo)致腿、腦、內(nèi)臟血管阻塞，發(fā)生小腿或腸管壞死。此類患者應(yīng)長期服用華法林。
3、肺血栓栓塞癥
深靜脈血栓和肺動脈栓塞統(tǒng)稱肺血栓栓塞癥，是一種疾病的兩個階段。發(fā)生深靜脈血栓后，如不積極治療，極易發(fā)生肺動脈栓塞，嚴(yán)重者可威脅生命。因此，對曾有血栓栓塞病的患者及有術(shù)后血栓并發(fā)癥的危險者，可作預(yù)防性用藥。
4、心肌梗死
溶栓患者心肌梗死患者溶栓后需要長期抗凝，保持血管通暢。
5、中風(fēng)高危患者
需口服預(yù)防中風(fēng)等血栓栓塞性疾病。
二、出血，無法避免嗎？
1、預(yù)防出血第一招：監(jiān)測 INR
華法林可以防止血栓形成，但過度抑制凝血因子合成，又會導(dǎo)致出血性疾病。因此，如果把抗凝血藥物控制在一個合理的劑量，就能達(dá)到既可以預(yù)防血管內(nèi)的血栓形成，又不會發(fā)生自發(fā)性出血的效果。要做到這一點，就需要進行準(zhǔn)確的監(jiān)測，這是目前防止因過量服用華法林導(dǎo)致出血，最有效的辦法。
INR 即國際標(biāo)準(zhǔn)化比值, 是標(biāo)準(zhǔn)化了的凝血酶原時間。臨床發(fā)現(xiàn)，是否有抗凝效果，是否會出血，都可以通過 INR 值的大小來判斷。如果 INR 值太高，會導(dǎo)致出血；INR 太低，則抗凝效果不好，只有當(dāng) INR 保持在 2～2.5 之間，才可以既充分發(fā)揮華法林的作用，又不會引起出血。
隨著服用華法林時間的延長，即使劑量不增加，INR 的值也會有所變化。通過監(jiān)測 INR 的值是否在 2～2.5 之間，就可以調(diào)整華法林的用量，如果高于這個值，就減少華法林的量；如果低于這個值，就增加華法林的量。目前有些醫(yī)院以固定小劑量不監(jiān)測 INR 的方法使用華法林，這種方法不應(yīng)該提倡，而且有實驗表明，這種方法不僅不安全，而且效果不好。
2、預(yù)防出血第二招：避免與某些藥合用
主要是避免同時應(yīng)用與華法林合用后可增強抗凝作用、引起出血傾向的藥物，包括化學(xué)性藥物和中藥。
化學(xué)性藥物有：
（1）抗生素或抗菌藥品：氯霉素，大劑量青霉素，第 2、3 代頭孢菌素類抗生素，阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、紅霉素，環(huán)丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和諾氟沙星等。
（2）喹諾酮類抗菌藥，磺胺類藥品，甲硝唑，某些氨基糖苷類抗生素如慶大霉素。
（3）降壓藥：二氮嗪。
（4）口服降糖藥：甲磺丁脲、苯乙雙胍。
（5）抗酸藥：西咪替丁、甲氰咪呱。
（6）抗組胺藥：苯海拉明。
（7）催眠藥：水合氯醛。
（8）抗憂郁藥：丙米嗪。
（9）前列腺素合成酶抑制劑：消炎痛、甲滅酸、氯滅酸。
（10）解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚、撲熱息痛、退熱凈、醋氨酚、泰諾林、百服嚀、必理通。
（11）非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥：水楊酸鹽、阿司匹林、保泰松、依托度酸、羥布宗、甲氯酚那酸、吲哚美辛。
（12）維生素制劑：維生素 E。
（13）預(yù)防心絞痛藥：苯碘達(dá)隆。
（14）抗痛風(fēng)藥：丙磺舒、磺吡酮、別嘌呤醇。
（15）利尿藥：依他尼酸。
（16）抗心律失常藥：奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺。
（17）抗瘧藥：奎寧。
（18）抗精神藥：氯丙嗪。
（19）抗凝血藥：肝素。
（20）抗甲狀腺素藥：丙硫氧嘧啶。
中藥和中成藥有：
相對于報導(dǎo)較多的化學(xué)藥品，有關(guān)中藥與華法林相互作用的報導(dǎo)和認(rèn)識比較缺乏，這方面的研究成為熱點，目前國內(nèi)外都有學(xué)者在研究，已形成的比較明確的信息有：
（1）丹參
丹參可以降低血小板聚集功能。動物實驗表明，丹參制劑與華法林合用，可減少華法林的清除，增加國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)，因此，二者不宜合用。
（2）銀杏葉、大蒜
銀杏葉、大蒜有抗凝活性，可抑制血小板聚集，增加出血量，延長出血時間，故禁止與華法林等抗凝藥或抗血小板藥同用，以免出現(xiàn)出血反應(yīng)。
（3）人參
人參有抗凝活性，可抑制血小板聚集，并在體內(nèi)改變?nèi)A法林濃度，所以服用含人參的中藥時，抗凝藥華法林要適當(dāng)減量。
（4）沒藥
沒藥可抑制血小板聚集，服用華法林時應(yīng)避免使用。
（5）鉤藤、生姜、甘草
可抑制血小板活性，服用華法林時應(yīng)避免使用含這些中藥的制劑。
（6）貓爪草
因貓爪草會引起紫斑，不可與華法林同服。
（7）綠茶
綠茶有抗凝活性，可抑制血小板聚集及血栓素形成，服用華法林時應(yīng)少喝綠茶。
（8）金絲桃
金絲桃也可降低華法林的作用。
（9）含有乙醇的中成藥
含有乙醇的中成藥如風(fēng)濕骨痛藥、國公酒等，不宜與華法林同用。乙醇是肝藥酶誘導(dǎo)劑，會降低華法林的藥效。
由于中藥成分比較復(fù)雜，在目前缺乏明確資料的情況下，建議醫(yī)師不要給需要服用華法林的患者合用活血化淤類中藥。如果必須合用，應(yīng)建議患者嚴(yán)密監(jiān)測 INR 值，及時調(diào)整華法林的用量。另外，醫(yī)生在診治時，必須問清患者是否長期服用華法林或其他藥品，以便避開容易發(fā)生相互作用的藥物。
三、如何檢測 INR？
一般來說，使用前監(jiān)測 1 次；服用第 3 天監(jiān)測 1 次；服藥第 7 天監(jiān)測 1 次；然后改為每周監(jiān)測 1 次，直到第 4 周；1 個月后，改為每月檢查 1 次 INR，堅持 5 個月。
中國人華法林的初始劑量建議為 2.5～3.0 毫克，每日 1 次，目標(biāo) INR 依病情而定，一般為 2.0～3.0，大于 75 歲的老年人和出血的高?；颊?，目標(biāo) INR 可以調(diào)低至 1.6～2.5。
在口服華法林前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測 INR，在服藥第 3 天再次監(jiān)測 INR，如果此時 INR 在 1.5 以下, 每天應(yīng)增加 1/4 片，如果 INR 與基礎(chǔ)水平變化不大，每天可以增加 1/2 片，如果 INR 未達(dá)標(biāo)但在 1.5 以上, 可以暫時不增加劑量, 等待第 7 天 INR 測定的結(jié)果。在 INR 達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后 (連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍內(nèi))，就每 4 周檢查 1 次 INR。如果遇到某次 INR 過高或過低，應(yīng)根據(jù) INR 值和華法林劑量調(diào)整情況確定下次觀察 INR 的時間。最后將華法林穩(wěn)定在某一個量。
（臨床藥學(xué)室 馮靖雄）
